克莱尔（Claire）是个14岁的女孩，她有着短短的赤褐色头发，笑容灿烂。她与身为科学家的父母住在美国费城郊外。克莱尔可能让人觉得有点儿内向，但她很快就敞开了心扉。她似乎还有点儿害羞，但那其实是一种安静的自信。就像许多同龄的孩子一样，克莱尔的日程安排似乎排得满满的。
有天晚上，我（大西洋月刊撰稿人耶西·辛格（Jesse Singal））和克莱尔及其母亲希瑟尔（Heather）在一起，谈论了戏剧、吉他和田径选拔赛等话题。我们还讨论了这样一个事实：直到最近，克莱尔还不能确定自己是个女孩。对她来说，六年级的生活太难了：她很难交到朋友，总是显得焦虑和抑郁。她说：“我一点儿也不自信，我认为自己有点儿不对劲。”早在12岁的时候，克莱尔就对自己的身体有种难以形容的不适。她承认这可能与青春期有关，但她觉得这不仅仅是青春期前常见的痛苦。她解释称：“最初我吃得很少，但这并没有什么帮助。”
大约在这个时候，克莱尔开始观看由变性年轻人制作的YouTube视频。她对《米雷斯编年史》(MilesChronicles)尤其着迷，这个节目是由魅力非凡的迈尔斯·麦肯纳(Miles McKenna)主持的。22岁的麦肯纳拥有100万订阅用户，他是个变性人，服用睾丸激素，做了双侧乳房切除术，最终变成了一个快乐、健康的年轻人。
克莱尔偶然发现了这些视频，或者说通过算法发现了它们：它们出现在她的“信息流”中。它们的出现让克莱尔觉得有点儿不舒服，她开始怀疑自己是否是变性人，这意味着她内在的性别身份与她出生时被分配的性别不相匹配。克莱尔当时想：“也许我对自己身体感到不舒服的原因是，我本应该是个男人。”
克莱尔在《米雷斯编年史》和类似的YouTube视频中找到了解决令她不开心问题的清晰解决方案。她说:“我只是不想再难受了，所以我想，我应该去做变性手术。”在克莱尔的例子中，第一步是获得可以阻止青春期到来的药物；接下来，她将开始服用睾丸素来培养男性的继发性特征。她承认：“我以为这就是让人感觉更好的原因。”
在克莱尔的心目中，这个计划已经很完美，尽管母亲希瑟尔和父亲迈克（Mike）都不知道。克莱尔起初对她的父母保持沉默，并研究她可以采取哪些不需要医疗干预的变性措施，或者如何获得父母的认可。她想办法让自己的声音听起来更深沉，然后把她的乳房藏在文件夹后面。但在2016年8月的一天，迈克问她为什么最近看起来这么伤心。她向父亲解释说，她认为自己是个男孩。
这促使希瑟尔反思她和丈夫与女儿的关系。他们告诉克莱尔，他们爱她，支持她；他们感谢克莱尔告诉他们她的感受，但他们没有盲目鼓励女儿去变性。希瑟尔说：“我们完全放手让她自己去探索这个问题。”在克莱尔的父母看来，她的痛苦似乎不知从何而来。她的童年没有受到过性别障碍（gender dysphoria）的困扰。这是个临床术语，用来描述与你所分配的性别之间强烈的脱节感。他们担心女儿自以为患上的性别障碍，实际上只是青春期的阵痛。
随着克莱尔进入青春期，她继续受到心理健康问题的困扰。父母给她找了治疗师，当那个治疗师治疗克莱尔的抑郁和焦虑时——她每晚都会醒来好几次，以确保她的闹钟设置正确，治疗师觉得自己没有资格帮助她的病人处理性别障碍。治疗师将克莱尔介绍给附近的性别鉴定诊所，它们专为年轻人提供变性服务。
克莱尔的父母开始谨慎对待这个过程。希瑟尔拥有药理学博士学位，她本人已经开始研究青年性别障碍问题。她希望能更好地理解克莱尔为什么会有这种感觉，以及她和丈夫能做些什么来帮助女儿。希瑟尔得出结论，克莱尔符合DSM-5(美国精神病学协会诊断手册)中关于性别障碍的临床标准。
在其他迹象中，克莱尔也显然不觉得自己像个女孩，她更想成为男孩，并对这些感觉深感痛心。但是希瑟尔质疑这些标准或者她在网上找到的大部分信息，是否告诉了她全部事实。她说:“心理学家们知道，青春期充满了不确定性和身份识别困惑，然而这一点甚至都未被承认。”
希瑟尔说，她为其他患有性别障碍孩子的父母找到的大多数资源告诉她，如果她的女儿称自己是变性人，她就是变性人。如果她的女儿说需要荷尔蒙激素，希瑟尔的责任是帮助她获得荷尔蒙激素。她能做的最重要的事情就是给予女儿肯定，希瑟尔和迈克解释说，这意味着他们应该同意她的变性要求，即使他们不是很确定。
当希瑟尔在寻找答案时，克莱尔对她应该变性的信念越来越强烈。几个月来，她一直坚持要用睾丸激素和“上身手术”，即双侧乳房切除术。她一再要求父母为她找医生，让她开始身体上的转变。希瑟尔和迈克告诉她，他们正在找，只是还没找到，以此来争取更多时间。希瑟尔回忆称：“我们还带她去玩皮划艇，和她一起玩更多的棋盘游戏，一起看更多的电视节目，还一起进行短途家庭旅行。我们也剥夺了她在网上搜索的能力，但允许她使用Instagram作为安慰。”
父母告诉克莱尔，他们知道她所承受的痛苦，但他们也觉得，根据他们在研究中了解到的情况，她对自己性别的感觉可能会随着时间的推移而改变。他们让她开始写日记，希望这会帮助她探索这些感觉。克莱尔顺从了父母的决定，尽管她对他们越来越感到失望。最终,事情发生了变化。在克莱尔去年11月份写的一篇日记中，她从一个关键时刻开始意识到自己不是男孩。
当时她试着以一种非常男性化的方式来表现自己，不过看着镜子里的自己——穿着松松垮垮令人觉得不舒服的衣服、留着没有任何头型的短发以及看起来阴郁沮丧的脸，她发现“这并没有让自己感觉更好。克莱尔称：“我仍然感到痛苦，并且继续恨我自己”。从那以后，克莱尔的苦恼渐渐消散了。她说：“我突然想到：也许这不是正确的答案，也许是别的原因。但我花了一段时间才确定，我绝对是个女孩。”
克莱尔认为，她对自己是男孩的感觉源于她对性别角色的刻板看法，而这正融入她的自我意识中。克莱尔说：“我觉得自己真的找到了标准，确定男人应该是什么样子，女孩应该是什么样子。我认为如果不遵循女孩的刻板印象，你就该是男人；如果你不符合男人的刻板印象，那你就是一个女孩。”她没有在中学班上的其他女孩身上看到这些影子，那些女孩变得越来越八卦。随着年龄的增长，克莱尔找到了和她有共同兴趣的女孩，并开始觉得在自己的身体里感到更自在。
希瑟尔认为，如果她和迈克相信了他们在网上找到的信息，克莱尔就会开始身体上的转变，最后肯定会抱憾终身。现在，克莱尔是个快乐的女孩，她的心理健康问题有了明显的改善。她仍然钦佩某些人，比如麦尔斯·麦肯纳(Miles McKenna)，后者从变性中获益良多。但她逐渐意识到，那并不是她的本来面目。
在美国，以为自己是“变性人”的人数正在上升。2016年6月份，加州大学洛杉矶分校法学院的威廉姆斯学院估计，美国有140万成年人被认定为变性人，较大约10年前的估计高出近一倍。根据该研究所的数据，到2017年，大约15万13-17岁的青少年被认定为变性人。与此同时，寻求临床变性服务的年轻人数量似乎也在增长。
在过去的三年中，英国大型诊所实施的变性手术案例增长了300%。在美国，年轻人的性别诊所在全国各地开花，不过没有具体的手术数据。然而，坊间传闻，临床医生们在诊所中进行的变性手术案例大幅增加，希望变性的人可能要等5个月甚至更长时间。
当前的”性别认同意识时代“无疑使许多年轻人生活得更轻松，尽管他们有时会感到性别期望带来的压迫性。一种丰富的新语言已经扎根，为那些可能感到孤独或受到排斥的孩子们提供了描述他们经历的词汇。互联网的出现让青少年更容易找到与他们相似的人，即使是那些接受性别错位(Gender Nonconformity)的部分国家的青少年。
但谈到身体干预的问题，这个时代也给许多父母带来了令人担忧的新挑战。“感觉自己不像女孩”，因为社会让女孩面临的压力太大，与需要荷尔蒙来缓解焦虑，否则这种焦虑就不会消失，这两者之间有什么区别呢？父母怎么看出来的？他们如何帮助他们的孩子获得可能需要的支持和医疗帮助，同时还要记住，从定义上来说，青春期是个狂热的身份探索时期？
对于试图在这种困境中找到方向的父母来说，信息并不缺乏。如果你读了变性人医学和精神病学护理圣经——世界变性人健康专业协会(Wpath)发布的护理标准，你将会发现长达11页的章节，名为“对患有性别障碍的儿童与青少年进行评估和治疗”。护理标准中指出，尽管有些青少年应该服用激素，但这个决定应该经过深思熟虑:“在考虑对青少年进行任何身体干预之前，应该对其心理、家庭和社会问题进行广泛的探索。”
美国心理协会（HRC）的指导方针听起来也很相似，它解释了注射荷尔蒙激素的好处，但也指出“青少年会变得非常专注于他们的即时欲望。”指导方针中继续说:“这种对眼前需求的强烈关注可能会带来挑战，使青少年在认知和情感上做出改变人生的决定。”
许多专业组织都提供这方面的指导，但有些临床医生正在朝着更快的进程迈进。其他资源，包括主要LGBTQ组织提供的资源，强调接受儿童的变性渴望而不是调查。例如，在美国最大的LGBT民事权利倡导团体和政治游说组织——人权战线（Human Rights Campaign）的“变性儿童与青少年：理解基础”网页上，鼓励父母寻求性别专家的指导。它还断言：“变性不是个阶段性的决定，当你的孩子最需要支持和认可的时候，试图无视它可能是有害的。”
与之类似地，在美国知名的全国性反歧视组织——同性恋者反诋毁联盟（GLAAD）网站上查阅标有“变性青年”标签的页面时，父母们会发现很多文章，它们都与如何支持那些变性年轻人相关，但却很少涉及探究性别的孩子及其父母所面临的复杂诊断和发展问题。HRC、GLAAD和类似的权益团体强调接受变性儿童的原因是可以理解的，因为很长时间以来，父母和临床医生都否认变性儿童和青少年存在的可能性，更不用说他们应该被允许变性。许多这样的组织主要关注提高意识和纠正仍然普遍存在的误解。
类似的动机似乎在很大程度上激发了媒体对变性年轻人的覆盖报道。这些报道至少可以追溯到1993年，当时美国内布拉斯加州21岁的布兰顿·丁娜（Brandon Teena）被谋杀，这成为一部纪录片以及电影《男孩们不哭泣》（Boys Don’t Cry）的灵感。还有一系列围绕着欺凌、人身攻击和自杀等风险的恐怖故事，这些依然是变性人和性别不适者(TGNC)需要面对的风险。
然而最近，大量成功的故事出现了。在许多这样的故事中，孩子们感到彷徨、困惑和沮丧，直到他们被允许留长发并取了新名字的那一刻，直到此时他们才成为真正的自己。举个例子，在Parents.com的一篇文章中，一位用了化名的母亲解释说，她多年来始终纠结于孩子的性别障碍问题，直到最后不得不向治疗师求助。突然之间，一切都和谐了。这位母亲写道:“我看着坐在我和丈夫中间的孩子，他的脸上带着微笑，看上去很开心，看起来好像有人终于以他看待自己的方式认可他。”
在《国家地理》杂志关于性别的特刊中，作家罗宾·马兰兹·赫尼格(Robin Marantz Henig)讲述了这样一个故事：一位母亲让她4岁的儿子选择了女孩名字，开始使用女性代词，并以女孩的身份进入幼儿园。赫尼格写道:“孩子的忧郁几乎立刻消散。”在早期的研究中，对许多年轻人来说，变性似乎极大地缓解了他们的焦虑，但这并非每个人都在寻找的答案。
成功变性可以帮助家庭给陷入痛苦的孩子一个幸福的结局。有些年轻人明显地体验到了这些“羽化成蝶”的故事所描述的感受。他们在很小的时候就经历着持续性的、强烈的性别障碍困扰，而变性帮助他们缓解了这种焦虑。变性人、新墨西哥性别诊所的心理学家内特·莎伦(Nate Sharon)表示：“有些孩子对自己的性别认同毫不动摇。我曾看到一个11岁男孩在2岁的时候就走到妈妈面前说：‘我的阴茎何时才会长大？我的阴茎在哪里？’”
但这些故事往往忽略了性别不适者(TGNC)或他们父母面临的复杂性。有些家庭会走向各种各样的岔路口，而且不知道哪个方向是最好的。就像克莱尔的父母一样，他们可能会相信自己的孩子陷在痛苦中，但也担心身体上的转变不是解决问题的最好办法，至少对仍处于青春期痛苦中的年轻人来说不是。
我们还处在了解身体变化如何导致年轻人情绪不稳定的早期阶段。虽然具体情况取决于孩子的年龄，并且可能因情况不同而有所差异，但对于面临持续生长障碍的孩子来说，变性过程通常需遵循如下步骤。首先，让你的孩子进行社交型变性：采用他们真实性别的发音和着装风格，如果他们愿意的话，也可以改变名字。
当孩子接近青春期时，给他们服用阻止青春期发育的药物，因为促使天生性别第二性征发育的现象会加剧他们的性别障碍症状。当他们到了十几岁的时候，帮助他们获得变性荷尔蒙激素，这将使他们按照自己认定的性别身份发育第二性征。直到最近，荷尔蒙激素通常直到16岁才被允许服用。不过，目前15岁和14岁的孩子就开始接受激素治疗的情况更加普遍，有时甚至更小的孩子也在服用。
在十多年前的美国，避过青春期成为一种选择，所以研究人员刚刚开始追踪参与这个过程的孩子，我们还没有关于他们接受长期治疗的全面数据。我们所掌握的大多数数据都涉及那些在很小的时候就开始进行社交型变性的孩子，但他们还没有进行身体上的变性。这些信息来自华盛顿大学的研究员克里斯汀娜·奥尔森（Kristina Olson）。奥尔森是TransYouth项目的创始人，对大约300名儿童进行长达20年的纵向研究，这也是美国时间跨度最长的类似研究。这些被追踪的孩子似乎都很健康，并没有太多与众不同之处，无论是在心理健康方面还是总体幸福方面。
在阿姆斯特丹Vrije大学医学中心著名的性别困扰问题专家中心（也被简称为荷兰诊所）里，许多同意使用青春期阻断剂（Puberty Blockers）和交叉性激素协议的孩子也没有异常，研究人员在《儿科学》杂志上发文称:“性别障碍症已经解决，心理功能不断改善，幸福感与同龄人相当。”
这些早期的结果虽然看似很有前景，但也只能告诉我们这么多。奥尔森的研究结果来自于多位儿童患者，他们的父母相对富裕，而且积极参与变性人支持社区。他们自愿为孩子做这项研究。我们也可以从荷兰的研究中推断出些有限的结论：在变性之前，这一群体经历了全面的诊断过程，其中包括在顶级性别诊所持续获得心理健康方面的指导。不幸的是，并非所有变性年轻人都能经历同样的过程。
长期研究还未解决的问题包括药物对年轻人的影响。正如心理学家、荷兰诊所研究员、该项研究的合著者托马斯·斯廷斯玛(Thomas Steensma)解释的那样，有关让年轻人服用青春期阻断剂的潜在风险的数据非常稀少。他希望进一步研究阻断剂对骨骼和大脑发育的影响。有关服用交叉性激素的长期潜在风险现在还不得而知。
与此同时，有关性别障碍的基本问题仍未得到解答。研究人员仍然不知道它是什么原因造成的，毕竟性别身份通常被视为生物、心理以及社会文化因素的复杂交织体。在某些情况下，性别障碍可能与抑郁和焦虑等心理健康状况有关，但对于如何或为什么会产生这种焦虑，人们的看法存在巨大分歧。创伤，尤其是性创伤，可能导致或加重某些人的性别障碍，但同样没有人知道确切的原因。
重申一下：对于早期研究中的许多年轻人来说，变性似乎大大缓解了他们的焦虑，无论是针对儿童的社交型变性，还是对青少年来说的身体变性。但变性不是每个人的最终答案。有些孩子在很小的时候就有性别障碍，但随着时间的推移，他们会对自己的身体感到更舒适。有些人在进入青春期的同时会产生性别障碍，但他们的痛苦只是暂时的。另一些人最终被认定为非双性，即既非男性也非女性。
忽视这些体验的多样性，只关注那些实际上“出生在错误身体”里的人可能会造成巨大伤害。这是少部分男性和女性的观点，他们经历了变性，最终又回归到他们的本源性别。这些所谓的“双重变性者”（detransitioners）中的许多人认为，他们的性别障碍并非源于他们的性别认同与身体之间根深蒂固的不匹配，而是源自心理健康问题、创伤、社会厌恶感，或者是这些因素与其他因素的某种结合。他们认为，来自同伴的压力或忽视了其他可能解释他们痛苦原因的临床医生，将他们推到了注射激素或接受手术的身体干预上。
有些干预措施是不可逆转的。人们对交叉性激素的反应不同，但音高、体毛和其他身体特征的变化，如乳房组织的发育，可能会成为永久性的。那些使用了青春期阻滞剂，然后又使用了交叉性激素的孩子可能无法生育出属于自己的孩子。手术干预有时可以通过进一步的手术来逆转，但结果往往令人失望。
在这一领域工作的许多临床医生也表达了他们的担忧，他们中的大多数人是心理学家和精神病学家。他们非常支持所谓的肯定关怀（affirming care），这需要以一种富有同情心的方式接受和探究某个孩子对自己性别认同问题的陈述。但他们担心，为了让性别不适者(TGNC)得到他们需要的关怀，他们所做的许多努力值得称赞，但也会让许多业内人士忽视了年轻人性别认同发展的复杂性和易变性。这些人赞成青少年接受激素疗法，甚至是上身手术，但却没有全面评估他们的心理健康，也没有审视他们正在形成的性别认同对社会和家庭产生的影响。
在许多杰出的临床医生看来，肯定关怀的定义过于狭隘。纽约哈森菲尔德儿童医院的临床性别和性服务主任亚伦·詹森（Aron Janssen）表示：“谈及性别认同时，肯定关怀不一定会产生积极结果，但其允许青少年在无需给出判断的情况下进行性别探索，以便清楚地了解变性的风险、好处以及任何替代选择。许多人错误地认为，肯定关怀在任何情况下都会毫无延迟地支持社会型和医疗变性，但现实要复杂得多。”
要理解这一复杂的现实，并确保所有正进行性别探索的儿童获得最佳结果，父母需要获得关于“性别障碍是什么”以及我们目前知识中许多空白的准确、微妙信息。不幸的是，他们并非总是能得到它们。对于患有性别障碍的人来说，身体上的转变可以提高生活质量，甚至可以挽救生命。虽然关于变性成年人健康状况具有代表性的长期数据尚未出现，但确实存在的证据表明，变性人群确实得到诸多积极帮助。
对许多人来说，即使存在严重性别障碍问题的人，荷尔蒙激素和手术也能起作用。这反映在一些研究中，这些研究始终显示，对于解决性别障碍最不可逆的手术程序，人们的后悔率也极低。例如，2012年一项回顾过去的研究发现，变性手术“是一种治疗性别障碍的有效方法，也是唯一通过大型临床病例对其进行实证评估的方法。”一项关于“下体手术”的研究发现，从1972年到2015年，只有0.6%的变性女性和0.3%做过这些手术的男性会感到后悔。
我们这些从未遭受过性别障碍困扰的人，可能很难意识到什么才是最重要的。华盛顿特区国家跨性别平等中心的教育家丽贝卡·克林（Rebecca Kling）告诉我，在变性之前，她感觉自己好像始终背负着装满石头的背包。她说:“这让我的生活变得更加艰难，在很多情况下会让事情变得不可能。当然，能够卸下沉重的负担让我身心都更加舒适。”其他变性人对性别障碍也有类似的描述，这个问题总会压得他们喘不过气来，不可避免地陷入担忧中。荷尔蒙激素和外科手术给变性人带来了巨大的安慰。
历史上，变性人的许多求助都被忽视。在20世纪50年代，克里斯汀·乔根森(Christine Jorgensen)是美国首位因通过服用激素和使用手术进行变性而闻名的人，但她不得不去丹麦接受治疗。在乔根森接受治疗后的几个月里，变性历史学家格尼·毕敏(Genny Beemyn)指出，乔根森的医生“收到了超过1100封来自变性人的信件，其中很多人都想成为他的患者。”由于这些请求，丹麦政府不得不禁止非本国公民接受此类治疗。在美国，许多医生简单地认为，越来越多人寻求的性别认定手术，实际上他们都是精神病患者。
今天，美国的情况已经有所改善，但变性服务的匮乏仍然是一个问题。这个国家的变性人能否接受激素和外科手术等治疗取决于各种因素，从他们生活的地方到他们的医疗保险(如果他们有的话)涵盖范围，再到他们处理成堆文书工作的能力。艾丽卡·安德森（Erica?Anderson）是一名变性女性和临床心理学家，在加州大学旧金山分校的贝尼奥夫儿童医院下属儿童和青少年性别中心工作。
安德森说，10年前想要获得激素很不容易。她说:“即使我这样的受教育程度和资源，都被剥夺了获取激素的权利。内分泌学家多次予以拒绝，我向他们提供了来自内分泌学会（Endocrine Society）的指导方针，但依然遭到驳斥，即使他们不敢直视我的眼睛。没有介绍人或其他帮助，他们将我恭送出去，觉得我不受欢迎。”
很多变性人都有过安德森这样的经历。由于这个原因，再加上其他因素，变性人社区可以对那些关注负面变性结果的人持怀疑态度。经营GenderAnalysis网站的变性人兹尼亚·琼斯（Zinnia Jones）在一封电子邮件中称，他们长期以来始终在与“那些让变性人在过渡时感到不舒服的专业人士”打交道。他们还面临着“接受治疗时受到不必要时间拖延、缺乏理解或临床医生对其身份过度怀疑等”困扰。
心理学家、精神病学家、内分泌学家、外科医生以及其他医疗职业慈善组织Wpath，近年来试图扭转这种忽视。越来越多的成年人性别诊所遵循“知情同意”协议，谨守变性成人哲学，即一旦了解医疗变性程序的潜在益处和风险，患者有权对自己的身体做出决定，以及是否需要接受心理健康服务和医疗专业人员帮助。
这种转变被很多变性人和权益倡导者视为一种重要的“修正”。几十年来，那些忽略变性人的专业人士表示，变性人不能得到激素或手术，理由是他们并不是真正的变性人，或者他们作为变性人生活的时间还不够长，亦或是他们患有精神疾病。但对于有性别障碍问题的儿童和青少年来说，情况就不同了。未成年人的法定监护人几乎总是要在进行医学手术前予以确认，无论是扁桃体切除术还是顶级手术。Wpath和其他组织为变性年轻人提供指导，要求他们在开始服用阻滞剂或激素之前对患者进行彻底的评估。
这种谨慎来自治疗年轻患者时的固有担忧。青少年的变化显著而迅速：15岁时，他们可能会对自己和自己在世界上的地位有不同的看法。新墨西哥州的精神病学家内特·莎伦（Nate Sharon）说:“在青春期开始的时候，他们就会发展出抽象思维的概念。因此，他们可能会开始以一种比以往更丰富、更广泛的方式来概念化性别概念，也许青春期阻断剂或变性激素并不适合他们。”对克莱尔就是如此，她对性别本质的理解发生了转变，这让她意识到变身不是她的最佳选择。
对于更年幼的孩子来说，性别认同是个更复杂的概念。例如，在一项实验中，许多3到5岁的孩子认为：如果一个男孩穿上裙子，他就变成了女孩。性别临床医生有时会遇到许多年轻的孩子，他们认为自己是（或者想成为）另一种性别，因为他们的穿着或游戏偏好与众不同，但这并不符合性别障碍的标准。
过去，治疗师和医生将儿童性别认同的不确定性解释为鼓励（或强迫）孩子们玩“正确”的玩具，穿“正确”的衣服，从而将性别扭曲的孩子放在“正确”的盒子里。一位临床医生表示，大约五年前，社交型变性常常是不受欢迎的。几十年来，在成年人中，变性行为有时被认为是最后的结局。但在年轻人中，变性行为往往被视为一种需要反复推敲的行为，而非仅仅探索或简单接受的东西。
所谓的补救疗法伤害和羞辱了变性和性别不适合(TGNC)儿童。在新书《Gender Born, Gender Made》中，加州大学旧金山分校儿童与青少年心理健康性别中心主任戴安妮·艾伦赛夫特（Diane Ehrensaft）写道，这些实践的受害者“变得无精打采或者不安，他们渴望获得最喜欢的玩具和衣服，甚至不惜藏在壁橱里继续玩被禁的玩具或衣服。这种疗法现在被认为是不道德的”。
如今，主流的青年性别临床医生转而开始施行“肯定关怀”疗法。他们倾听年轻病人的意见，认真对待他们关于性别的陈述，这通常有助于促进社交型变性和身体上的转变。肯定关怀已经迅速成为一种职业要求：不要质疑你的患者，让他们告诉你他们是谁，并以一种培育和鼓励的方式接受他们的身份。
这种“肯定关怀”的方法远比更古老的方法更人道，但它与我们所了解的年轻人性别认同的易变性存在些冲突。当承认孩子和青少年可以理解在短时间内发生变化的性别时，肯定是什么意思？在承认心理健康困难、创伤或两者结合会加重性别障碍症的同时，肯定又意味着什么？临床医生仍在纠结如何定义肯定关怀，以及如何在治疗青少年时在肯定和谨慎之间找到平衡。
当马克斯·罗宾逊（Max Robinson）17岁的时候，做双乳切除手术对她来说意义非凡。事实上，这感觉就像是她唯一的选择，就像一个奇迹，一个挽救生命的过程。虽然她有女人的身体，但她却相信自己是个男人。手术给了她重做自己的机会。22岁的罗宾逊住在俄勒冈州南部一个安静的小镇上，我在一家咖啡馆里遇到了她。她穿着一件T恤，外面套着法兰绒衬衫。她头上戴着一顶灰色的冬帽，脚边蹲着毛茸茸的白色服务犬。见面之前，我们通过电话交谈过，并交换了一些电子邮件，她讲述了自己的故事，从中可以看出性别认同发展的复杂性。
罗宾逊回忆说，5岁的时候，她就不喜欢被当作女孩来对待。她说:“我问老师，为什么我要做个天使，而不是专送圣诞礼物的圣诞老人？或者为什么女孩子们的浴室通行证上有丝带而不是足球标志？当我踢足球的时候，我认识了班上很多其他喜欢足球的女孩。”罗宾逊的童年很快乐，直到青春期到来。她解释说：“人们期望你在那个年龄长大，而当你不这样做的时候，人们开始感到不舒服。更糟的是，人们对待我的方式开始变得越来越性欲化。”她记得自己12岁的时候，有个男孩总是装作捡拾铅笔，这样他就可以看她的胸部了。
罗宾逊说:“进入青春期时，我开始产生与身体更多的脱节感。”她在自我意识中越来越感到不安，不再是对这个世界如何对待女性感到失望，更多的是感觉到问题出在自己身上。她开始相信做个女人是“我必须控制和修正的事情”。她尝试过各种方法来减轻自己的不适：在七年级时，她在“穿得像个12岁的男孩”和穿着暴露的低领衣服之间摇摆不定，试图反抗和满足世界对她身体的要求。
但没有什么能消除她作为女性的感觉，她与男人的关系也更糟糕：13岁时，罗宾逊与比她稍大的男子发生了性关系。当时，她觉得这是自愿的，但她后来意识到，13岁的她根本没有做出理性决定的能力。14岁时，罗宾逊在教堂的睡衣派对上，目睹了朋友遭到成年人骚扰的场景。大约在这个时候，罗宾逊被诊断患有抑郁症和广泛性焦虑症。
九年级时，罗宾逊第一次接触到变性概念，当时她观看了《泰拉·班克斯秀》(Tyra Banks Show)。里面的主角巴克·安吉尔（Buck Angel）是个变性人成人影星，她谈论了自己的变性经历。这为罗宾逊开启了在线性别认同探索的全新世界。她逐渐意识到，她需要变性。罗宾逊的父母起初对她的决定持怀疑态度，但最终还是选择支持，并与专门研究性别认同问题的治疗师签了约。
罗宾逊回忆说，专家非常愿意让她走上变性之路，尽管他暗示自己的性别不适症状也可能是其他因素所致。然而，罗宾逊确信变性就是她在寻找的答案，她“拒绝谈论除了变性之外的任何事情”。在16岁时，罗宾逊的治疗师给她写了一封推荐信，让她去看内分泌科医生，后者通过开男性荷尔蒙激素处方药来帮助她开始身体的转变过程。
罗宾逊承认，内分泌学家对此表示怀疑。她说：“我觉得她看到的是个女同性恋少女，而不是变性人。”然而，当时罗宾逊把医生的不情愿解释为“无知，因为她想伤害我。”在治疗师的推荐下，罗宾逊让内分泌科医生给她开了自己想要的治疗。罗宾逊开始服用睾酮，她经历了些副作用——潮热、记忆问题，但是这种激素也提供了真正的安慰。一直以来，罗宾逊的计划都是接受上身手术，激素最初的效果帮助她继续走上这条路。17岁的时候，罗宾逊还在承受心理健康问题的困扰，她开始为接受手术做准备。
由于罗宾逊得到了父母的许可，外科医生同意给她做手术，尽管她还是个未成年人。对于16岁的青少年来说，如果他们得到父母的许可，外科医生给他们做上身变性手术已经越来越普遍。不过涉及到下体手术时，医疗规范更加保守。Wpath认为，后者应该只在那些至少以变性人身份生活了一年的成年人身上进行。罗宾逊以乐观态度接受了手术，她说：“我相信这能解决我的很多问题，虽然我还没有准确地确认这些问题。”
罗宾逊最初对她身体上的改变感到非常高兴。在手术前，她不能完全以男性的身份出现。手术后，由于荷尔蒙激素的作用，她的胸部开始停止发育，而男性第二性征却越来越明显。罗宾逊说：“被别人以我希望的方式看待，让人觉得很有成就感。”但这种感觉并没有持续多久。做完手术后，罗宾逊从她的家乡加州搬到了波特兰，全身心投入到变性生活中。
然而，那不是快乐的地方。在开始注射荷尔蒙激素并接受手术获得暂时幸福后，罗宾逊所追求的身份识别并未成功，她的不适也没有消失。如今，罗宾逊依然被视为女性。她认为，她误解了自己的性取向，并受到年轻时经历的厌女症和创伤对性别认同的影响。由于接受荷尔蒙疗法，她仍然长着胡子，因此经常被误认为是男性，但她已经学会了如何生活:“我的自我意识并不完全取决于别人对我的看法。”
像罗宾逊这样的人越来越多，他们认为向治疗师和医生求助、治愈性别障碍的努力失败了。虽然他们各自的故事不同，但他们倾向于触及相似的主题。大多数人在青春期或成年早期开始经历“变性期”。许多人长时间服用激素，导致他们的声音、外表或两者都永久性发生改变。有些人甚至还接受了手术，比如罗宾逊。
许多“双重变性者”认为，在变性过程中，善意的临床医生没有探究他们重叠的心理健康问题或过去的创伤。尽管罗宾逊的治疗师曾试图与她共同解决其他问题。但她现在相信，在这样一个框架下进行手术的临床医生鼓励她迅速进入身体转变过程，认为这是像她这样的人唯一能体验到解脱的方式。她说，尽管她在大部分治疗过程中只是个未成年人，但她的医生或多或少还是按她说的去做了。
在过去的几年里，“双重变性者”运动变得越来越明显。去年秋天，罗宾逊接受《经济学人》杂志采访，讲述了自己的故事。此前以笔名发表博客(主要是在Tumblr上)的“双重变性者”开始用真名写作，也开始在YouTube视频上用摄像机发表演讲。卡里·斯特拉（Cari?Stella）是《Guide on Raging Stars》的博主。现年24岁的斯特拉15岁时开始接受社交型变性，17岁开始接受荷尔蒙激素治疗，20岁接受双乳切除术，22岁接受了下体变性手术。
斯特拉在2016年8月发布的一段视频中说:“我是个真实存在的22岁女性，有着伤痕累累的胸部和破碎的嗓音，还有心理阴影，因为我无法面对长大后成为女人的想法。”我们交谈时她告诉我：“我不是个情绪稳定的青少年，变性提供了一种‘别人如何看待我’的新方法。”
凯丽·卡拉汉(Carey Callahan)是一名居住在俄亥俄州的36岁女性，她在被认定为变性人4年、接受荷尔蒙激素注射9个月后变性。她之前曾用化名玛丽亚·凯特(Maria Catt)写博客，但2016年7月，她在YouTube上的一段视频中“现身”。如今，卡拉汉在一个女性群体中扮演着大姐姐的角色，这些女性大多是较年轻的变性人，其中约有70人是她本人亲自见过的。
卡拉汉表示，她已经在网上联系了另外300人。到目前为止，说过这番话的变性人大多是在出生时身为女性的人。传统上，大多数前往青年性别诊所的人都是男性。如今，许多诊所都报告称，新患者大多是女性。对这一变化没有统一的解释。三月份，我在哥伦布遇见了卡拉汉。她告诉我，她之所以决定变性是因为2014年和2015年在旧金山一家变性诊所工作的经历。
卡拉汉告诉我:“人们经常对我说，当你变性时，你的性别障碍会在变得更好之前变得更糟。但我看到并认识了许多人，他们在割自己的肉，让自己挨饿，从不离开自己的公寓。这让我怀疑这样的叙述：如果你总是接受医疗变性，那么你可能会得到很好的结果。”卡拉汉说，她遇到过许多人，他们似乎在与严重的创伤和精神疾病作斗争，但却专注于下一个变性的里程碑，坚信这是他们会变得更好的时刻。她回忆说:“我认识的很多人都喜欢这种说法，但他们似乎过得不太好。”
在诊所的这段时间，卡拉汉意识到，睾丸激素并没有让她持续地感觉更好。她接受了变性手术，搬到了俄亥俄州，现在她呼吁以一种更谨慎的方式来处理性别障碍，而不是像很多变性人那样匆忙行动。在某种程度上，这意味着临床医生遵循Wpath的护理标准（SOC）等指导方针，不过这些标准是不具有约束力的。
卡拉汉说:“当我看到SOC所描述的，然后再看看自己的经历，以及我朋友追求荷尔蒙激素和手术的经历时，SOC的指示和护理病人的现实几乎没有交集。我们没有讨论医疗介入的所有含义——心理、社会、身体、性、职业、金融和法律，这是SOC指导心理健康专家讨论的。SOC所描述的，与人们在接受激素注射和手术前得到的护理完全不同。”
可以理解，变性人会引起变性人社区的怀疑。想象一下，作为变性人，为了向你的精神科医生和内分泌学家证明你需要变性，以便获得能大大提高生活质量、减轻痛苦的激素，他忍受着严酷的痛苦。你可能会以怀疑的态度看待这个问题，甚至希望吸引更多“守门人”反对。但就他们自己而言，保守的媒体经常利用变性人的叙事来推动“变性是某种自由发明”的观点。
没有人知道变性有多普遍。一个经常被引用的统计数据显示，只有2.2%的人事后感到后悔，但这并不能描绘出一个完整的图景。来自于瑞典的一项研究只对那些做过变性手术的人进行了调查，他们在法律上改变了自己的性别，然后又申请改回来。正如卡拉汉指出的，这一标准将会排斥她和她所认识的大多数变性人。
有理由认为，随着任何医疗程序变得越来越容易获得，越来越多的人会后悔拥有它。当没有人知道变性人的经历是否那么普遍的时候，为什么要把重点放在“双重变性人”身上呢？一个答案是，已经花了数千小时与变性人和“性别错位”年轻人打交道的临床医生，也提出了同样的担忧。在帮助性别不适应（TGNC）年轻人获得身体干预方面，很少有美国临床医生像心理学家劳拉·爱德华-利珀(Laura Edwards-Leeper)那样抱有善意。
十年前，当爱德华-利珀在波士顿儿童医院工作的时候，她曾参观过“荷兰诊所”，了解那里首创的青春期阻断协议。她帮助把这个协议带回了波士顿，在那里她和第一批美国孩子共同经历了这个过程。如今，爱德华-利珀监管着太平洋大学(Pacific University)与俄勒冈州变性人诊所(Transgender Clinic)之间的一项合作。在太平洋大学，爱德华-利珀正在培训临床心理学博士生，让他们对寻求生理变性服务的年轻人进行“准备评估”。
今年2月份，我去了爱德华-利珀在太平洋大学的班级，它就在波特兰郊外。在一个小时的时间里，她让我对她的学生们提出问题，这些人都在全新的领域里通过培训积累经验。当变性人的话题出现时，爱德华-利伯插嘴说：“我预计会接受变性的人会越来越多，因为现在有很多年轻人接受变性服务时只会受到非常有限的心理健康评估，有时甚至没有心理健康评估。我想，这是不可避免的。”
爱德华-利珀认为，对性别不适应（TGNC）年轻人，尤其是那些寻求身体干预的年轻人来说，全面的评估对于取得好结果至关重要，部分原因是许多在特定时间里认为自己是变性人的孩子，以后不再有这种感觉。即使在变性人社区，这也是个有争议的话题。有一小部分研究显示，大多数经历过性别障碍的孩子最终会停止这种焦虑，这种人被称为cisgender，即个人的生理性别与其行为或其扮演角色完全匹配。
这种所谓的“终止变性者”研究理论受到了各方攻击。最多批评集中在那些声称仅仅是“性别错位”的孩子身上，也就是说，他们更喜欢传统的变性活动或穿着风格，而不是真的想变性，因为这些研究依赖过时的诊断标准，人为地推高了这个比例。变性人与“终止变性者”并不相同。“双重变性者”经历了社交或身体方面的变性，然后又变回来的人。而“终止变性者”（desister）指的是那些在没有完全经历社交型或身体变性情况下，不再经历性别障碍痛苦的人。
准确诊断患有性别障碍的孩子的终止率可能比许多有争议的研究表明的要低，小部分仅仅存在性别错位的孩子可能确实被错误地卷入了最近的研究中，这些研究没有使用DSM-5的最新标准。此外，仍缺乏大型、严谨的研究，可能无法提供更可靠的数据。然而，在变性人群体中，“终止变性者”并不是我们尚未完全理解和量化的现象，而是一种有待打破的神话。那些提出终止主题的人通常被认为有邪恶的动机：例如，自由派媒体ThinkProgress曾将终止变性者研究称为“对变性儿童有害的垃圾科学”，还有许多相关文章和博客试图揭穿“终止者神话”。
但终止变性发生的证据是不容辩驳的。美国心理协会、药物滥用和心理健康服务管理局、内分泌学会以及Wpath都认识到这种现象的存在。内特·莎伦（Nate Sharon）说：“我在临床上看到过这种情况，这不是神话。”尽管有这个普遍的共识，爱德华-利珀担心这种治疗实践正趋向于一种肯定关怀的解释，这种解释需要与那些认为想要身体干预而不是评估他们是否可能从中受益的儿童和青少年认可。
十年前，情况正好相反。爱德华-利珀回忆称：“我始终在试图证明：为什么我们应该提供青春期阻断药物？为什么我们应该支持这些变性青年去获得他们需要的服务？人们认为这太疯狂了，而且认为我做的四个小时的评估也是如此，这怎么可能足以决定是否继续进行医疗干预呢？那是2007年，现在我的问题是：你为什么要让人们进行任何形式的评估？为什么心理健康需要参与进来？我们应该听听孩子们说些什么，听听青少年们说些什么，基本上就是把他们当作成年人来对待。”
爱德华-利珀的变性青年评估小组的六名学员谈到了无数方式，认为心理健康问题、社会和文化影响可能会使孩子的性别概念复杂化。其中一人说：“我想说‘肯定’并不总是做孩子说他们想做的事。”另一个人补充说:“我们作为临床医生的角色不是确认或否定某人的性别身份，而是帮助他们进行稍微多点儿的细微探索。”
这表明，爱德华-利珀的领域已经发生了变化，让她感到不安。她回忆说，在几年前的一次会议上，一位在她的领域里颇受尊敬的临床医生说，爱德华-利珀的综合评估要求孩子们“从更激烈的活动中跳起来”，并“重新受到创伤”。这引起了观众的起立鼓掌，大多数是TGNC年轻人的家人。在另一次针对临床医师的小组讨论中，同样的事情再次发生：更多人认为这种评估是创伤性的，并引来更多的掌声。
爱德华-利珀并不是唯一一个担心这个领域偏离自己既定最佳实践的人。国家性学健康中心的戴安妮·伯格（Dianne Berg）称:“在支持、肯定和不歧视的动机下，我认为现在的钟摆已经摇摆得太大了，我们可能不会像应该那样对问题进行批判性的审视。”加州大学旧金山分校临床医生艾丽卡·安德森（Erica Anderson）表达了类似的担忧:“我们听说很多双重变性者的故事，我担心人们匆忙着手进行相关医疗干预措施和决定，没有彻底评估他们的决定本身是否可以帮助他们。”
甚至有些强调要尊重年轻人的临床医生也承认这其中的复杂性。作为一名有着数十年与TGNC年轻人合作经验的心理学家，戴安妮·艾伦赛夫特（Diane Ehrensaft）可能是这个国家最常被引用的青年性别临床医生。她孜孜不倦地倡导儿童变性。她最近在接受《华盛顿邮报》采访时说:“现在是孩子们在领导我们。”她认为这是一种积极的发展:“如果你倾听孩子们的话，你会发现他们的性别。这不是我们说的，而是他们说的。”
但当我在艾伦赛夫特位于奥克兰的家中与她交谈时，她描述了许多涉及身体干预的情况。在这些情况下，她的工作远比仅仅确认病人的自我诊断要复杂得多。艾伦赛夫特说：“这就是我一直告诉孩子们的，尤其是青少年。他们通常都是在追求快速。我说：‘听着，我老了，你还年轻。我走得慢，你走得快。我们必须解决这个问题。”她说，有时候她怀疑某个想要荷尔蒙激素的孩子只是在背诵他在网上找到的东西。
在采访结束时，艾伦赛夫特给我看了一张幻灯片，内容是她正在准备的一个演讲，主要涉及“肯定关怀”的临床意义。这与爱德华-利珀的学生对临床医生角色的定义并无太大差异。有能力的临床医生偶尔会质疑他们的患者对个人性别认同的看法，以确保他们以一种足够复杂的方式理解这个问题。
他们想要确保某位特定的病人的确患有性别障碍，正如DSM-5所定义的那样，并且他们目前的性别认同已经成为自我意识的组成部分。如果一个青少年发现，当他以一种更女性化的方式出现时，或者当他重叠的精神健康问题得到治疗时，他的性别障碍感会明显减轻，那么他可能会对荷尔蒙激素或手术的必要性产生不同的看法。
这并不是说谈话疗法可以治疗严重的性别障碍。爱德华-利珀致力于将荷兰的阻滞剂和激素疗法引入美国，正是因为她相信，如果没有它，人们会长期遭受痛苦，而这种疗法可以缓解焦虑。但像她这样的临床医生也很谨慎，考虑到青春期的剧变和年轻人对性别认同的不确定性，不要想当然地认为因为某个年轻人有性别障碍，他们就应该自然而然地使用激素。
爱德华-利珀希望推广“肯定关怀”的概念，这种概念要考虑到在她的临床工作中经常出现的发育差异。在这一努力中，斯科特·莱博维茨(Scott Leibowitz)加入了她的行列，他是一位治疗儿童和青少年的精神病学家，也是哥伦布市全国儿童医院的行为健康项目医疗主任。莱博维茨与TGNC青年有长期的合作和支持历史，他曾在2016年担任美国司法部的专家证人，当时奥巴马政府对州一级的“厕所法案”提出质疑，该法案旨在阻止变性人使用与性别认同相关的公共厕所。
爱德华-利珀和莱博维茨在波士顿儿童医院相识，莱博维茨在那里获得了精神病学的奖学金。从那以后，两人就一直是亲密的朋友和合作者。尽管出于历史原因，我们可以理解为什么有些人会将全面的心理评估与拒绝接受治疗联系在一起，但莱博维茨和爱德华-利珀并不这么认为。他们想知道一个病人是否真的患有性别障碍，但全面评估和正在进行的心理健康工作也能确保变性的顺利进行。
斯科特·帕德伯格(Scott Padberg)是爱德华-利珀的患者之一，他是一个很好的例子，证明爱德华-利珀的综合评估过程可以更容易找到那些有着相对直接性别障碍史的青少年。在诊断过程中，这些人缺乏其他诊断证据，并且让变性过程更为复杂。我在俄勒冈州韦尔切斯遇到了斯科特、他的祖母以及其法定监护人南希（Nancy）。那是个温和的二月天，所以我们坐在餐馆外面的松木棚里聊天。胡德山巨大的雪峰就在附近。?
现年16岁的斯科特显得非常平静，他解释说，尽管他出生就被分配为女性，但他从来没有觉得自己像个女孩。在他童年的一部分时间里，他周围的人都很好。他获得了所有的自由，可以用一种“不符合性别”的方式来表达自己，从剪短头发到玩像恐龙和变形金刚这样典型男孩的玩具。但这种自由并没有持续下去。当他7岁的时候，妈妈嫁给了一个“超级基督徒”，后者试图将女性特质强加给他。斯科特称：“这真的让人觉得很丢脸。当你是个变性男孩时，却被迫穿上裙子。”
青春期带来了更大的问题。斯科特的乳房开始发展，并迎来了月经期。他说：“基本上，一切都糟透了，我感到非常痛苦。”2015年，当斯科特13岁时，南希带他去见爱德华-利珀。斯科特回忆说：“她问我小时候的感受，比如我对自己的身体感到舒服吗?我喜欢或感兴趣的是什么?”他说服用睾丸素需要很长时间，但他明白爱德华-利珀确信他已经考虑了一系列问题——从他如何看待可能无法拥有亲生孩子，到他是否能适应某些激素的影响，比如更低沉的声音等。斯科特告诉爱德华-利珀，他非常确定自己想要什么。
斯科特表示，总的来说，服用睾酮能让他感觉更好，尽管他比以前更喜欢“肾上腺素上瘾的东西”。当我问他关于上身手术的事情时，他希望在春天的早些时候进行，他对此似乎非常兴奋。他说：“哦，这将是如此自由，我可以在更衣室换衣服!”今年4月份，我和南希取得联系，她在一封电子邮件中说，手术进行得很顺利:“不用带活页夹让他很高兴!”
斯科特的评估过程主要集中在基本的准备问题上，爱德华-利珀和莱博维茨认为，任何考虑注射激素的年轻人都应该被问及这些问题。但斯科特的情况相对明确：他从小就有性别障碍，没有严重的心理健康问题，并且全家人都支持他。对于其他性别失调的年轻人来说，心理健康问题和家人态度可能会使变性过程复杂化。
我在哥伦布附近的丹尼森广场(Dennison Place)的一家素食咖啡馆遇见了奥利翁·福斯(Orion Foss)。这是个富有表现力的18岁女孩，有着一双大眼睛，几年后斯科特·帕德伯格(Scott Padberg)可能也会出现在这里。然而，福斯的性别轨迹有点儿不同。十几岁时，他认定自己是同性恋，并参与当地LGBTQ的活动。他说，2014年14岁时，变性叙事开始在社交媒体上出现得越来越频繁，他意识到自己实际上应该是个变性人。
当时，福斯还患有严重的抑郁和焦虑症，这导致了自残问题，以及可能尚未确诊的进食障碍。猎福斯认为额外的体重直接增加到他的臀部和胸部上，这突出了他的女性特征。有鉴于此，他的体重一度下降到32公斤。意识到自己是变性人大约一年后，福斯告诉身为妇产科医生的母亲，并要求后者带他去了最近刚刚推出的THRIVE项目。
福斯与两位临床医生进行了8小时的评估。他告诉我，他“绝对被吓倒了”，但如果“你想对自己的身体做些永久性的改变，你必须绝对肯定，除此之外没有别的办法了。”福斯最初感到非常紧张，因为他还未成年，在没有父母的同意下，THRIVE的医生不会让他服用激素(他的父亲签字了，但他的母亲没有)。福斯发现后开始抽泣。但THRIVE团队明确表示，他们愿意帮助他实现自己的目标。与此同时，THRIVE的治疗师卢尔德·希尔(Lourdes Hill)将与福斯合作，解决他的焦虑和抑郁问题。
回顾过去，福斯看到了这个过程的价值。他说：“如果我在没有确定自己的身份、确定自己是谁、确定自己的情绪时就接受激素治疗，那就太疯狂了。因为当我开始荷尔蒙疗法时，荷尔蒙会影响情绪，而向情绪不稳定的人注射激素是不安全的。最后，他每周都去拜访希尔（Hill），不仅谈论他的性别身份和心理健康问题，还谈论了很多其他话题。希尔把所有可能的问题都给我讲了一遍。我很高兴她让我等待，也很高兴这里有这样的程序，以便自己不会陷入到可能会让我更糟糕的事情中去。”
最后，福斯母亲来了，她显得“十分犹豫”，拒绝为他签署启动注射激素的文件。THRIVE团队帮助福斯母亲认识到一个事实，那就是她一直认为的女儿将成为她的儿子。福斯曾说：“希尔说服了母亲，母亲花了很多时间陪他接受治疗。”当福斯终于开始接受激素治疗时，他说:“我马上就感觉到肩上的压力减轻了。”随着剂量逐渐增加，他在2017年5月份接受了双乳切除术。福斯的转变显然产生了深远的有益影响，这改变了他在这个世界上的行事方式。他说：“以前，我就这样坐着，总是显得无精打采，把我身上所有可能的女性特征都藏起来。现在，我可以坐直了，这才是真正的自己。”
在抚养患有性别不适应（TGNC）孩子的过程中，许多父母都在各种挑战中努力挣扎，他们可以让性别临床医生本就相当复杂的工作变得更加复杂。像福斯母亲这样的家长，多数难以接受自己孩子变性的想法。不过，最终她还是妥协了。而在其他情况下，父母不仅拒绝帮助他们的孩子接受治疗，还虐待他们或把他们赶出家门。芝加哥大学研究中心的研究显示，对于变性年轻人来说，很难找到可靠的数据，但是LGBTQ年轻人比异性恋者更有可能经历无家可归的问题。
但是思想开明的父母有时也会给孩子带来麻烦。与我交谈过的几位临床医生，包括内特·莎伦(Nate Sharon)、劳拉·埃德尔斯-利伯(Laura Edwards-Leeper)以及斯科特·莱博维茨(Scott Leibowitz)，都讲述了新病人来到他们的诊所的情形，他们的父母已经为他们制定了详细的变性计划。莎伦说:“事实上，我的病人们都有父母向我施压，要我推荐他们的孩子开始使用激素。”就像莎伦说的:“一切都很顺利，但妈妈却说：‘我的变性孩子一进入青春期就会自杀，我们现在就得开始注射激素。’但我认为：‘实际上，这些孩子现在还好，我们希望让他自己来决定。’”
自杀是性别不适应（TGNC）年轻人的父母最担心的暗流。自杀和自杀意念在变性人群体中很常见。美国预防自杀基金会和威廉姆斯学院在2014年发表的分析发现，41%的变性人曾试图自杀。而在美国总体人口中，有4.6%的人曾试图自杀至少一次。尽管作者指出，由于统计方法上的原因，41%的比例可能被高估了，但这个数字仍然让人惊心。而其他研究一直表明，变性人的自杀意念和自杀率相对于普通人群有所上升。
但是，变性人群的高自杀率并非意味着，如果年轻人不能立即获得青春期阻滞剂或荷尔蒙激素就会自杀，他们还面临着无家可归、性侵以及歧视等问题困扰。父母和临床医生确实需要在某些情况下迅速做出令人担忧的决定。例如，当患有严重性别障碍的孩子即将进入青春期时，青春期阻滞剂可能是争取更多时间的关键工具，有时孩子们真的急于获得它们，尤其是考虑到许多性别诊所冗长的等待名单。
但我采访的临床医生表示，他们很少遇到能否立即获得荷尔蒙激素攸关孩子生死的情况。莱博维茨指出，与护理治疗师的关系本身可能就是一个预防性别不适应（TGNC）孩子产生自杀意念的因素。他说:“在第一次向医学或精神科专家求助时，他们常常表示会认真治疗他们、倾听他们的故事，这有助于患者获得更好的感觉。”
然而，父母们在网上关于性别障碍儿童的谈话并不总是如此微妙。在许多这样的对话中，父母们说他们对孩子的变性速度或者性别障碍是否会永久存在存在疑问，他们被告知是在和孩子玩生活游戏。莱博维茨说:“这种叙述方式会让本来就很害怕的父母更加害怕，而当他们为孩子做出复杂的终身决定时，这种心态很难让父母参与进来。”
当父母们讨论他们质疑孩子想要变性的原因时，不管是在网络论坛上还是在回答记者的问题时，很多人都提到了“社会传染”。这些父母担心他们的孩子受到在网上看到的性别认同探索内容的影响，也许是在学校或者其他社会环境中，而不是经历性别障碍。在某些情况下，孩子或许能够在有限的性别探索期中游刃有余，只是父母不知道他们的孩子是男孩还是女孩。
许多变性支持人士认为，考虑到这一群体所面临的欺凌、暴力和其他虐待，这种“社会传染”的想法是愚蠢的，甚至是无礼的。他们还指出，有些父母可能根本不想要变性儿童。同样，父母的怀疑或拒绝对变性年轻人来说是一种痛苦的普遍体验。在美国罗德岛州(Rhode?Island)专门研究青少年性别问题的儿科医生米歇尔·弗塞尔（Michelle Forcier）称，有些变性青少年经常告诉她，没有人认真对待他们的困扰，或父母认为这只是阶段性困扰，甚至只是时尚趋势。
但有些坊间证据表明，社会力量在年轻人的性别问题中发挥了重要作用。劳拉·爱德华-利珀(Laura Edwards-Leeper)说：“我经常看到这种情况。”她的年轻患者公开谈论同龄人的影响，比如:“哦，史蒂夫真的是变性人，但瑞秋这么做只是为了引起别人的注意。”在我们一起吃午餐时，斯科特·帕德伯格(Scott Padberg)就说过：他们学校里有些孩子自称是变性人，但他认为不是。他说：“他们到处炫耀，比如反复称:‘我是变性人。’他们也在社交媒体上这样宣称。”
一个16岁的古怪青年也曾有过类似经历。她和父母住在俄勒冈州波特兰市。2013年，大量性别认同实验席卷了她的社交圈。突然间，似乎再也没有“正常人”了。13岁的德尔塔（Delta）在家接受教育，她很快向父母宣布自己是同性恋，然后是非双性恋，最后是变性人。接着她告诉他们，她想继续服用睾酮。
德尔塔的父母对此表示怀疑，这都是因为他们在工作中看到的社会影响，也因为德尔塔患有焦虑和抑郁症，他们觉得这可能是导致她痛苦的原因。但当她的母亲珍妮(Jenny)寻找信息时，她发现自己在网上的育儿小组中，有人告诉她，如果她在德尔塔变性问题上拖拖拉拉，就有可能危及女儿的安全。德尔塔的父母带她向劳拉·爱德华-利珀(Laura Edwards-Leeper)求助。这位心理学家没有质疑她是否是变性人，也没有关上她最终开始注射荷尔蒙激素的大门。相反，她问了很多关于德尔塔生活、精神健康和家庭的细节问题。
爱德华-利伯建议她年龄大点儿再采取措施，比如接受身体变性。德尔塔回忆道：“爱德华-利珀表示，她承认我有某种特别的感觉，但她认为我首先从其他方面入手。如果我在以后的生活中仍然有同样的感觉，她会帮助我。”“其他方面”主要是指德尔塔的焦虑和抑郁问题。爱德华-利珀告诉珍妮和德尔塔，虽然德尔塔达到了性别障碍的临床阈值，但考虑到她的心理健康问题，应该采取更为深思熟虑的方法。
德尔塔称：“当她告诉我应该先去处理心理健康问题时，我感到十分不满。但是我很高兴，她没有直接说：‘你是变性人，去做手术吧！’即使人们并非真正的变性人，并最终悔之晚矣。”德尔塔的性别障碍随后消失了，但原因尚不清楚。她在12月份开始服用抗抑郁药物，这似乎起作用了。我问德尔塔，她是否认为自己的心理健康问题和身份识别问题有关。她说：“肯定是这样，因为当我开始着手做事时，我就变得更好了，我不想做任何与性别标签有关的事情，我只是想做我自己，而不是做与众不同的人。”
我们必须记住，德尔塔的情况时只有在变性人被接受的地方才会发生的故事。在那里，父母们，甚至是像珍妮这样的多疑人士，也会敞开胸怀，带孩子去看医生。但在美国的绝大多数地区，作为变性人出生的孩子更容易受到敌意对待，而不是社会地位或社会认可的提高，他们的父母也更可能缺乏意愿或资源去关心他们。但要想否决青少年中存在的社会影响与性别身份探索之间的可能联系，需要忽略很多我们已知的青少年大脑发育知识，比如与完全发育成熟的成年人大脑相比，青少年大脑更容易受到同伴的影响、更冲动、不善于权衡长期的结果。
然而，并不是所有人都认同对变性人和性别不适应（TGNC）青少年进行全面评估的重要性。在与TGNC年轻人合作的小型临床医生社区中，有些人以怀疑评估的价值而闻名。约翰娜·奥尔森-肯尼迪(Johanna Olson-Kennedy)是洛杉矶儿童医院儿科与青少年医学专业的医生，也是变性青年健康与发展中心(Center for Transyouth Health and Development)的医学主任，她是在这些问题上最权威的声音之一，但与爱德华-利珀和莱博维茨的观点有着显著的不同。
奥尔森-肯尼迪不相信心理健康评估能带来更好的结果，她说：“我们实际上没有数据表明心理评估是否降低了后悔率。”她相信治疗对许多TGNC年轻人是有帮助的，但她反对强制要求所有寻求变性的孩子接受心理健康评估。就像我们谈话时她说的：“当我要用胰岛素的时候，我不会让某个人去看治疗师。”当然，性别障碍被列入了DSM-5中，而青少年糖尿病没有。奥尔森-肯尼迪最近的研究显示，她的诊所正在给12岁的孩子提供变性荷尔蒙。这打破了内分泌社会的指导方针界限，后者要求拥有令人信服的理由才能给16岁以上的孩子实施激素治疗。
如果你看到13岁或14岁的儿童存在性别障碍，他们的焦虑可能并不代表永久身份危机。但作为变性儿童，尽快为他们提供变性资源是有意义的。奥尔森-肯尼迪说，她见到的大多数病人确实需要这种治疗。她说，她看到少数患者放弃变性或感到后悔。在她看来，这些病人不应该强制别人照顾他们。她希望看到对TGNC年轻人的护理彻底改变。她对我说:“护理的组织方式是应确定和减少专业人员带来的不安，后者可决定年轻人是否做好了变性准备。这是一个破碎的模型。”
那么，如何最好地支持性别不适应（TGNC）青少年是个令人兴奋的话题。要理解我在报道中所遇到的各种小故事，需要记住几个看似矛盾的说法。有些青少年会急匆匆地开始身体上的转变，但在未来的岁月里可能会后悔。其他青少年将被禁止使用激素，并因此遭受巨大的痛苦。在此过程中，令人心碎的是，许多变性人和性别不适应（TGNC）青少年将受到欺凌和排斥，甚至会结束自己的生命。
许多LGBTQ权益倡导者呼吁将性别障碍症从DSM-5中移除，他们认为，性别障碍的病理会导致变性。但是，正如科学目前所理解的那样，性别障碍是一种痛苦的状况，需要治疗才能缓解。考虑到孩子们在不同时期经历性别障碍的后果，很难想象我们目前竟然还没有标准化、全面诊断协议的系统，一个旨在最大化有益结果的系统。
经历性别障碍与经历焦虑、抑郁或心理健康疾病当然是不同的。但在某些方面，它们却是相似的：和其他精神疾病一样，有些人比其他人更容易受到影响，它的严重程度可以基于各种各样的因素而存在变化。在许多情况下，它与个人的社会和家庭生活密切相关。对有些人来说，它会成为过去。对其他人来说，无需医疗干预就能解决问题。而对另一些人来说，只有最彻底的治疗才能减轻巨大的痛苦。
我们已经认识到，没有一种适合所有人的方法来治疗焦虑或抑郁，而一个强有力的案例可以证明，同样的逻辑也适用于性别障碍。也许第一步是承认“双重变性者”和“终止变性者”与快乐的变性人属于同类。这些群体中的每个人都有过性障碍的经历，他们都有权利去获得富有同情心的全面关怀，无论是否包括注射激素或手术。莱博维茨认为:“双重变性者可能和没有经历变性的变性者一样，都受到系统伤害。”建立成功系统的最好方法就是承认性别障碍的惊人复杂性，并承认我们在理解它的过程中依然处于早期。
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